bursite
Ruptura de tendão
Cirurgia
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Cirurgias:
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Videoartroscopia + reparo: com o auxilio de uma câmera costura-se o tendão no osso
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Transferência muscular: usa-se outros músculos para substituir o tendão lesado
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Reconstrução de capsula superior: novo ligamento para impedir que a cabeça suba e faça impacto no acrômio
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Prótese reversa: Cirurgia aberta que substitui a articulação do ombro por implantes que compensam a ruptura dos tendões
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Tratamento indicação:
até 70 anos acima de 70 anos
Parcial menos 50% Fisioterapia Fisioterapia
Parcial mais 50% Video Video | Protese Rev
Total S/ retração S/atrofia Video Video | Protese Rev
Total C/ retração S/atrofia Video Protese Rev | Video
Total S/ retração C/atrofia Prot rev | Video Protese rev
Total C/ retração C/atrofia Protese rev Protese rev
Cirurgia ruptura de tendão
Acertar a indicação cirúrgica é fundamental para o alivio da dor e retorno das atividades. Sabemos que a primeira cirurgia é a que tem a melhor chance de sucesso, portanto escolher a cirurgia certa para o seu caso é o primeiro grande passo.
Quatro grandes tipos de cirurgia usamos para solucionar ruptura de tendão. Cada uma indicada considerando, tipo de lesão, demanda do paciente, sintomas e tratamento prévio
1-Reinserção (religar) o tendão: fixa o tendão em sua posição original para a cicatrização e retorno de sua função.
2-Transferência muscular: Substitui o tendão lesado por outro. Tirando de uma região menos importante e transferindo para outra.
3-Reconstrução de cápsula superior: A capsula superior é um ligamento que impede que a cabeça umeral choque contra o acrômio causando dor.
4-Prótese reversa do ombro: substitui a articulação do ombro por um sistema que não necessite dos tendões internos para ter os movimentos e não tenha dor.
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Reinserção do tendão:
É a cirurgia mais comum e também a mais simples. A ideia é religar o tendão/músculo em seu lugar original esperando a cicatrização e retorno de sua função.
Indicações:
1-Ruptura parcial +50 %
2-Ruptura total sem retração ou atrofia
3-Ruptura total com pouca retração/extensão ou atrofia
4-Ruptura parcial – 50% que não tenham respondido a fisioterapia
Paciente abaixo 70 e com alta demanda funcional são os melhores candidatos.
Atrofia muscular:
Usamos uma classificação pela ressonância magnética chamada de Goutallier/Fuchs:
Quando o músculo desliga do osso ele começa a artofiar e se transforma em gordura. Essa classificação mede relação gordura X músculo
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Sem gordura
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Pequena quantidade de gordura
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Menos gordura que músculo
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Músculo = gordura
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Mais gordura que músculo
Nos casos 0 e 1 certamente a melhor opção é reinserção
Nos casos 3 e 4 o resultado da cirurgia de reinserção é ruim dando preferência por outras técnicas cirúrgicas(citadas abaixo)
No caso intermediário 2 deve ser avaliada de forma individual
Retração muscular e tamanho de lesão:
Essas variáveis também são avaliadas em conjunto com a atrofia muscular. Sabemos que quanto maior a lesão e mais retraída (longe do osso) menor é a chance de cicatrizar e ter um resultado excelente. Normalmente essa medida também é feita pela ressonância.
Lesões que pegam 2 ou mais tendões tem pior resultado. Ex. Supraespinhal + infraespinhal
Retrações acima de 3 cm também apresentam pior prognóstico
Demanda do paciente:
Até 70 anos e pacientes com alta demanda que atendam as lesões descritas acima são bons candidatos a esta cirurgia.
Sabemos que a idade é um dos fatores que pioram a cicatrização do tendão.
Tipos de cirurgia de reinserção de tendão (vias de acesso):
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Aberta: Nesta técnica fazemos um corte na parte superior do ombro, retira o musculo chamado deltoide do osso, localiza conserta a ruptura do tendão e sutura novamente o deltoide no osso.
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Nini-Open: Através de uma incisão menor , afasta-se o deltoide sem ter que solta-lo do osso e através desse espaço sutura os tendões do manguito rotador
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Videoartroscopia: através de pequenos portais (furos de 4 mm) com o auxilio de uma câmera, identificamos a ruptura do tendão e suturamos novamente a posição
Todas as 3 técnicas apresentam bom resultados quando indicadas e executadas corretamente. A videoartroscopia apresenta vantagens de menor agressão ao músculo deltoide e melhor visualização, além da possibilidade de tratar outras lesões encontradas no ombro.
Aberta
Mini-open
Video artroscopia
Tipo de fixação:
Independente da via de acesso (citadas acima) podemos reinserir os tendões de 4 maneiras.
Fileira simples: 1 fileira para reinserir o tendão – vantagem de apresentar um custo mais baixo e ser mais rápida
Fileira dupla: 2 fileiras (1 perto da articulação e uma mais lateral) – maior área de contato, melhor resistência mecânica apresentando uma vantagem teórica de cicatrização
Suture bridge: é uma técnica de dupla fileira –com as mesmas vantagens da dupla fileira porém mais rápido execução
Trans-ósseo: furos no osso por onde fixa-se os tendões- é a mais barata, apresenta vantagens de cicatrização semelhante a dupla fileira. (minha preferência pessoal)
Fileira simples
Fileira dupla
Suture bridge
Implantes:
Para ligar o tendão ao osso, exceto em técnicas transósseas, necessitamos de âncoras (implantes) para trazer o tendão a sua posição original.
No mercado existem inúmeras marcas âncoras, dividimos em 2 tipos:
1-Absorviveis: Próprio organismo reabsorve, vantagem teórica em uma necessidade de nova cirurgia não existir mais nenhum material, além de não atrapalharem as imagens de ressonância. Desvantagens são as mais caras, podem gerar uma reação inflamatória quando reabsorvida causando dor ao paciente.
2-Não absorvíeis: a- metálicas: + baratas, desvantagens prejudicam ressonância
b-peek: custo intermediário, amigáveis pra RM
c-Novelo de fio(soft ancor): amigáveis para RM, ocupam menos espaço possibilitando mais pontos de fixação em um mesmo espaço.
2-Transferência muscular:
Substitui o tendão lesado por outro. Tirando de uma região menos importante e transferindo para outra.
Indicação :
-Ruptura completa com atrofia e retração em paciente jovem e de alta demanda.
Cirurgia:
Subescapular: 2 músculos podem ser usados para substituir o subescapular.
1-Peitoral maior
2-Grande dorsal
Supra + infra : 2 Músculos podem substituir
1-Grande dorsal
2-Trapezio inferior
A fixação é feita semelhante a Reinserção do tendão. Utilizando mesmas vias e materiais.
Transósseo
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3-Reconstrução de cápsula superior:
A capsula superior é um ligamento que impede que a cabeça umeral choque contra o acrômio causando dor.
Inicialmente (Japão) feita com uso de um enxerto da própria pessoa tirado da coxa. É feito um novo ligamento da parte superior da glenóide a tuberosidade do úmero.
Recentemente nos EUA começaram a usar enxertos sintéticos com bons resultados e menos agressão ao paciente.
Dr Diogo Bader uma técnica usando tendões do joelho (mais resistentes) e fixação mais estável – parafuso de interferência com ótimos resultados
Indicação:
Ruptura de supra espinhal com atrofia e retração de pacientes sem artrose de alta demanda ou intermediários. Muito jovens para prótese reversa porém com idade avançada para transferência muscular.
4-Prótese reversa do ombro:
É um sistema que troca todo o ombro – úmero e glenoide. O formato dessa prótese permite movimento independente dos tendões internos do ombro. Além disso resolve a artrose e artropatia do manguito rotador, tendo impressionante melhora da dor.
Indicações
Ruptura total com retração e atrofia em pacientes com baixa demanda / idosos.
